ASUHAN KEBIDAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II
PADA NY “A” UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 22+5 MINGGU
DI RB SEJAHTERA
NGLIPAR – GUNUNG KIDUL
No. Registrasi : 019/ RB Sejahtera/ BUMIL
Masuk RB Tanggal/Pukul : 05-03-2012 / 08.00 wib
Dirawat di ruang : -
I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 05-03-2012/08.00 wib Oleh : Bidan
A. Biodata
Ibu Suami
1. Nama : Ny “A” Tn “I”
2. Umur : 21 tahun 24 tahun
3. Agama : Islam Islam
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : IRT PNS
7. Alamat : Ds. Natah RT 05/RW 05 Nglipar - Gunung Kidul
B. Data Subjektif
1. Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan kepala terasa pusing dan berat serta pandangan berkunang jika bangun tidur sudah sejak 1 minggu yang lalu
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun Siklus : 30 hari
Lama : 6 hari Teratur : teratur
Sifat darah : Encer Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Sah Menikah ke : 1 (satu)
Usia menikah pertama kali : 20 tahun Lama : 10 bulan
5. Riwayat obstetrik : G1P0A0
| Hamil ke | Persalinan | Nifas | |||||||
| tanggal | Umur kehamilan | Jenis persalinan | penolong | komplikasi | JK | BB lahir | laktasi | komplikasi | |
| Hamil ini | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
| No | Jenis kontrasepsi | Pasang | Lepas | ||||||
| Tanggal | Oleh | Tempat | Keluhan | Tanggal | Oleh | Tempat | Alas an | ||
| Ibu | mengatakan | tidak | pernah | menggunakan | alat | kontrasepsi | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM : 28-09-2011
b. UK : 22+5minggu
c. HPL : 05-07-2012
d. ANC pertama umur kehamilan : 6+3 minggu
e. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : mual, muntah, pusing
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Dimenhydrinate 50 mg X 2xI, PCT 500mg X 3xI k/p
Trimester II
Frekuesnsi : 2 kali
Keluhan : pusing kepala
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Kalk X 2xI, Asam Folat X 1xI, PCT X 3xI k/p
Trimester III
Frekuensi : -
Keluhan : -
Kmplikasi : -
Terapi :-
f. Imunisasi TT :
TT 1 : tanggal 15 januari 2012
TT 2 : tanggal 14 februari 2012
TT 3 : tanggal
TT 4 : tanggal
TT 5 : tanggal
g. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin lebih dari 20 kali dalam 24 jam
8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), menurun (Asma, DM, Hipertensi, dll), menahun (jantung, paru-paru, ginjal, dll)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menurun, menular dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll), menurun (Asma, DM, Hipertensi, dll), dan menahun (jantung, paru-paru, ginjal, dll)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi (SC, apendiks, dll)
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat (amoxicillin, ampisilin, dll)
9. Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum Hamil Saat Hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuuensi : 3x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi : 1 piring 1 piring
Pantangan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
Minum
Frekuensi : 5x/hari 5x/hari
Jenis : air putih air putih, susu
Porsi : 1 gelas 1 gelas
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek lembek
Keluhan : tidak ada tidak ada
BAK
Frekuensi : 3x/hari 3x/hari
Warna : kuning jernih kuning jernih
Konsistensi : cair cair
Keluhan : tidak ada tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 2jam/hari 2 jam/ hari
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Tidur malam
Lama : 8jam/ hari 8jam/hari
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Gosok gigi : 3x/hari 3x/hari
Keramas : 3x/minggu 3x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 3x/minggu 1x/minggu
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
f. Pola aktivitas ( Terkait kegiatan fisik, olahraga )
a). Ibu mengatakan di rumah melakukan kegiatan IRT seperti memasak, mnyapu, dan menjaga anak.
b). Ibu mengatakan jarang melakukan kegiatan olah raga.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok,minum jamu, minuman beralkohol.)
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu-jamuan dan minum minuman yang beralkohol.
11. Data psikososial, spiritual, dan ekonomi ( pererimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga )
a) Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini.
b) Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini.
c) Ibu mengatakan hubungan dengan suami,keluarga dan tetangga baik – baik saja.
d) Ibu mengatakan selalu taat dalam melaksanakaan sholat 5 waktu
e) Ibu mengatakan tidak mengikuti kegiatan social apapun.
f) Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga tercukupi.
12. Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan, nifas )
a) Ibu mengatakan tidak tahu tentang pola istirahat dan aktivitas ibu hamil
b) Ibu mengatakan tidak tahu tentang tanda bahaya ibu hamil
c) Ibu mengatakan tidak tahu tentang nutrisi ibu hamil
13. Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan )
a) Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah ama, nyaman dan bersih
b) Ibu mengatakan tidak memeliharaan hewan peliharaan dirumah ( kucing, burung, anjing, dll).
C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status emisional : Stabil
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,50c
BB : 59kg TB : 159 cm
Lila : 28 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan, rambut bersih.
Wajah : Bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
Mata : Simetris, tidak ada secret, sclera putih konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan seperti strabismus, dan lain-lain.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada gerak cuping hidung saat bernafas, tidak ada kelainan.
Mulut : Simetris, mukosa lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi, lidah bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan seperti labioskisis, palatoskisis, labiopalatoskisis dan lain-lain.
Telingga : Simetris, pendengaran baik, ada gendang telingan, tidak ada cerumen, tidak ada kelainan dan lain-lain.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, paratiroid, parotis, dan limfe tidak ada pembesaran vena jugularis.
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi, gerakan dada teratur.
Payudara : Simetris, corpus membesar, putting susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lain-lain.
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, ada linea alba, ada striae gravidarum.
Palpasi
Leopold I : TFU 1 jari dibawah pusat
Bagian fundus ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)
Leopold II: Sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil kecil janin dan kadang ada gerakan menendang (ekstremitas).
Sebelah kiri perut ibu teraba bagian janin panjang seperti ada tahanan dank eras (punggung)
Leopold III: Diatas shiympisis ibu teraba bagian janin bulat, keras, dan melenting (kepala)
Leopold IV: Kedua tangan pemeriksa masih bisa bertemu (konvergen)
Bagian terendah janin belum masuk PAP
Osborn test : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU : 24cm TBJ : 1860 gram
Auskultasi
DJJ : 136 x/menit
Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, tidak ada odema, tidak ada sianosis, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing 5, terdapat odema pada punggung telapak kaki dan daerah os tibia, tidak ada varices, ada reflek patella, kuku bersih warna merah muda, tidak ada kelainan, dan lain-lain.
Genetalia luar : Bersih, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan lai-lain.
Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang Tanggal: 05-03-2012 Pukul: 08.00 WIB
Proteinuriea hasil (-) negatif
Urin reduksi (-) negatif
4. Data Penunjang
pemeriksaan HB hasil: 11,3gr%
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny.”A” umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 22+5 minggu presentasi kepala punggung kanan janin tunggal hidup intrauterine dengan hipertensi gestasional.
Data Dasar:
DS:
- Ibu mengatakan berumur 21 tahun
- Ibu mengakatak ini kehamilan yyang pertama
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
- Ibu mengtakan HPM tanggal 28-09-2011
- Ibu mengatakan kepala pusing dan pandangan berkunang sejak 1 minggu yang lalu
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelum hamil dan saat hamil
DO:
- KU: baik
- Kesadaran: Composmentis
- TTV: TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC
- BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm
- Hasil pemeriksaan fisik pada wajah tidak terdapat oedema. Pada ekstremitas atas: tidak ada odema. Pada ekstremitas bawah terdapat odema pada punggung metatarsal dan daerah depan os tibia,
- Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
B. Masalah
Ibu tidak dapat mengatasi rasa nyeri kepala
DS : - ibu mengatakn kepala pusing dan berat serta pandangan berkunang saat bangun tidur
DO : ibu tampak kesakitan dan cemas
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Preeklampsia ringan
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Observasi Keadaan ibu
B. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan USG dan kardiotokografi.
C. Merujuk
Melakukan rujukan bila terjadi komplikasi
V. PERENCANAAN Tanggal : 05-03-2012 Pkl : 08.10 WIB
1. Beritahu ibu tentang kondisisnya dan keadaan janinnya serta hasil pemeriksaan
2. Beri KIE tentang pola nutrisi ibu
3. Beri KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu
4. Beri KIE tanda bahaya ibu hamil
5. Beritahu ibu cara mengatasi masalahnya
6. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan ginekologi untuk pemberian terapi obat antihipertensi
7. Jelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi
8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN Tangga : 05-03-2012 Pkl : 08.10 WIB
1. Memberitahu kondisi ibu bahwa ibu sedang menderita hipertensi dalam kehamilan, dan akan hilang 3 bulan setelah melahirkan, keadaan janin sehat dan hasil pemeriksaan TD: 140/90mmHg, N: 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5oC, BB: 59 kg, TB: 159 cm, lila : 28cm, Hasil pemeriksaan penunjang Proteinurea hasil negative(-)
2. Member KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi, jagung, singkong, tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa, dan semua makanan yang mengandung minyak kelapa; dan rendah garam, hindari makanan yang asin.
3. Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat, hindari kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu mampu, cukup istirahat, tidur malam ± 8 jam, istirahat siang ± 2 jam dan menjauhi emosi.
4. Member KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan yang bnyak melalui jalan lahir disertai nyeri perut, Kepala pusing dan pandangan kabur serta tidak menghilang dengan istirahat, bnegkak pada wajah dan tangan serta tidak hilang setelah istirahat, gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut segera datangi pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas, RS, bidan, dokter, dan lan-lain utuk mendapat pertolongan segera.
5. Memberitahu ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disangga dengan bantal
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1,
7. Menjelaskan cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi yaitu Mekanisme kerja nifedipine adalah dengan vasodilatasi arteriol. Nifedipine termasuk calcium channel antagonist, hanya diberikan melalui mulut (diminum) dengan dosis 10-20 mg, dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping obat ini adalah sakit kepala, rasa panas, sesak nafas, dan sakit di dada. Tidak mengganggu aliran darah utero plasenta. Efek kerjanya sudah terlihat dalam 5-10 menit dan mencapai puncaknya setelah 60 menit dan dapat bekerja sampai 6 jam.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu lagi tanggal 05-04-2012 atau jika pusing kepala tidak menghilang
VII. EVALUASI Tanggal : 05-03-2012 pkl : 10.15 WIB
1. Ibu mengerti tentang keadaannya, janinnya dan hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti tentang pola nutrisi yang harus dipenuhinya
3. Ibu mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran bidan
4. Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu hamil dan bersedia melakukan anjuran bidan
5. Ibu tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya
6. Terapi telah diberikan sesuai instruksi dokter kandungan.
7. Ibu tampak menegrti tentang cara kerja dan efek samping penggunaan obat antihipertensi
8. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 05-03-2012 atau jika ada keluhan.
